.

Yoğun bakımdan kaynaklanan kesintiler ve kazanılan dava süreci!

Yoğun bakımdan kaynaklanan kesintiler ve kazanılan dava süreci!

Yoğun bakımdan kaynaklanan kesintiler ve kazanılan dava süreci!



YOĞUN BAKIMDAN KAYNAKLANAN KESİNTİLER VE KAZANILAN DAVA SÜRECİ !

Yoğun Bakım Seviye Farkından Dolayı Yapılan Kesinti İşlemleri Hk.da Kazanılan Dava Süreci!

SGK son zamanlarda, yoğun bakım seviye tescil esasına, yoğun bakım basamaklandırmasına ve çoğunlukla 3. basamaktan verilen yoğun bakım hizmetini 2. basamak olarak; 2. basamaktan verilen yoğun bakım hizmetini 1. basamak olarak kabul etmekte ve örnekleme yöntemiyle oldukça fahiş miktarlarda kesintiler yapmaktadır.

Daha önce de belirtmiş olduğumuz üzere yapılan bu kesintilere karşı SGK kesinti yapmadan evvel derhal İhtiyati Tedbir talebinde bulunarak SGK’dan olan hakedişten yapılacak olan kesintiyi mahkeme kanalıyla durdurmak gerekmektedir.

Aşağıda yoğun bakım basamaklandırmasından kaynaklanan kesintilere karşı açılan bir davada alınan bilirkişi raporunu, mahkeme kararını ve Yargıtay’ın onama kararını ileride açılacak davaların akıbetini göstermesi bakımından tüm sağlık hizmeti sunucularına saygılarımızla duyurulur.

NOT: İstanbul ve civar illerde bulunan sayın müvekkilim Özel Hastane ve Özel Tıp merkezleri ilgililerine; İstanbul ilinde bulunan çalışma arkadaşımız Av.Filiz TOLGAY ile birlikte, siz sayın müvekkillerimize İstanbul ve çevre illere de hukuki destek ve danışmanlık hizmetlerimiz verilebilecektir, tüm müvekkillerime saygılarımla duyurulur.

Av. Bülent ÖZER  
Özer Hukuk & Danışmanlık Ofisi
Adres . Toros Sokak No : 7 / 5 Sıhhiye / Ankara
Tel : 0312 229 20 76 faks : 0312 229 20 96
Cep : 0535 260 61 97

T.C.
…..MAHKEMESİ’ NE
BİLİRKİŞİ HEYETİ RAPORU

Dosya No             : 2014/ …. E.
Davacı                 : …. Hastanesi
Vekili                     : Av. Filiz TOLGAY
Davalı                    : Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı

DAVANIN KONUSU VE TALEP;

Davacı vekili tarafından mahkemeye verilen 20.06.2014 tarihli dava dilekçesinde; taraflar arasında Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinin bulunduğu, Ekim 2013 faturalandırma dönemindeki örneklemede 10 hasta için faturalandırılan bedellerin hatalı olduğu bildirilerek 164.205,50 TL’ lik kesinti yapıldığı, kesintinin haksız olduğu, mesnetsiz olarak yapılan kesintinin tahsili talep edilmektedir.

CEVAP;

Davalı vekili tarafından mahkemeye verilen 14.08.2014 tarihli cevap dilekçesinde,

Hasta H.M. için solunum ve dolaşım desteği aldığı, ancak kan değerlerinin normal olması sebebiyle 2. basamaktan ödenmesinin uygun olduğu,

Hasta K.Ç. için hastanın stabil olması sebebiyle 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğu,

Hasta R.M. için kan değerleri bakımından cerrahi veya diyalize gerek olmadığından 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğu,

Hasta A.T. için cerrahi girişim yapılmamış, plazmaferez hemodiyaliz girişiminde bulunulmadığı için 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğu belirtilmektedir.

İNCELEME VE TESPİTLER;

Davacı merkez Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesine dayalı olarak Ekim 2013 döneminde hasta tedavi etmiş, bedelini faturalandırarak davalı Kurumdan istemiş, kurum örnekleme yöntemiyle bir takım uygunsuz bedelleri tespit ederek bunu faturaya orantılayarak 164.205,50 TL mahsuben kesinti yapmıştır.

Kurum tarafından mevzuata uygun olmadığı iddia edilen teşhis ve tedaviler heyetimizde yer alan hekim tarafından değerlendirilmiştir.

Heyetimizdeki hekim değerlendirilmesi aşağıdaki gibidir.

Hasta H.M     : Yoğun bakım gördüğü 13.10.2014- 30.10.2014 günleri arasında çoklu organ yetmezliği bulunduğu, suni solunum cihazına bağlı bulunduğu ve ciddi derecede merkezi sinir sistemi patolojisi bulunduğu anlaşılmaktadır. Bu haliyle hastanın Sağlık Bakanlığı’ nın ilgili yönetmelikle belirlediği 3. basamak yoğun bakım hizmeti alması yerindedir.

Hasta K.Ç      : 02.10.204- 30.10.2014 günleri arasında hastanın kendi solunumunun olmadığı, bilincinin kapalı ve çoklu organ yetmezliği riskinin yüksek olduğu, sepsis tablosunda olduğu görülmektedir. Bu hali ile 3. basamak yoğun bakım alması gereklidir.

Hasta R.M     : Serebrovasküler hastalık, sağ kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği olan ve kendi solunumu olmadığından suni solunum cihazına muhtaç olan hastaya kalp, akciğer, böbrek gibi çoklu organ yetmezliği nedeniyle 3. basamak yoğun bakım verilmesi yerindedir.

Hasta A.T      : Pulmoner embolizm gibi hayati ve ağır bir tabloda olduğu anlaşılan hastada kalp ve akciğer yetmezliğine dair bulgular vardır. Suni solunum cihazına bağımlı durumdaki hastada ayrıca ciddi derecede merkezi sinir sistemi sorunlarının da bulunduğu anlaşılmaktadır. Bu hastanın 3. basamak yoğun bakımda tutulması uygundur.

Davacı tarafın özel hastanesinde sağlık hizmeti verilen ve anlaşmalı davalı Kurumun sigortalısı olan bu 4 hastaya ait tedavi giderlerinin davalı tarafından kesintiye uğratılmasını haklı kılacak bir tıbbi eksiklik, ihmal veya kötüye kullanım bulunmadığı belirtilmiştir.

SONUÇ VE KANAAT;

Davalı Kurum tarafından davacı merkeze ait Ekim 2013 dönemi faturalarında mevzuata aykırı olduğu belirtilerek 164.205,50 TL kesinti yaptığı, yukarıda belirtildiği üzere kesinti gerekçelerinin haklı ve hukuki olmadığı, davacının davalıdan 164.205,50 TL alacağının bulunduğu, taleple bağlı kalınarak hüküm tesis edilmesinin, kesinti tarihinden itibaren yasal faiz işletilmesinin uygun olacağı kanaatine varılmıştır.

Mahkemenin tensip ve takdirlerine arz olunur. 15.03.2015

……                                                    …..                                 ……….

Sayıştay Denetçisi                                Uzman Hekim                   Hukukçu

 

Mahkeme yukarıdaki bilirkişi raporuna dayanarak aşağıdaki kararı vermiştir:

T.C.
……. MAHKEMESİ
GEREKÇELİ KARAR

ESAS NO                    : 2014/ …
KARAR NO                : 2015/ …
HAKİM                       :
DAVACI                     : ….Hastanesi
VEKİLİ                       : Av. Filiz TOLGAY
DAVALI                     : T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
VEKİLİ                       :
DAVA                         : Alacak
DAVA TARİHİ           : 20.06.2014
KARAR TARİHİ        : 21.05.2015

Davacı vekili tarafından davalı aleyhine açılan alacak davasının yapılan açık yargılamasının sonunda,

İDDİA:

Davacı vekili dava dilekçesinde, taraflar arasında Özel Sağlık Kuruluşlarından Sağlık Hizmeti Satın Alma Sözleşmesinin bulunduğu, Ekim 2013 faturalandırma dönemindeki örneklemede 10 hasta için faturalandırılan bedellerin hatalı olduğu bildirilerek 164.205,50 TL’ lik kesinti yapıldığı, kesintinin haksız olduğu, mesnetsiz olarak yapılan kesintinin tahsiline karar verilmesini talep ve dava etmiştir.

SAVUNMA:

Davalı vekili cevap dilekçesinde, hasta H.M. için solunum ve dolaşım desteği aldığı, ancak kan değerlerinin normal olması sebebiyle 2. basamaktan ödenmesinin uygun olduğunu, hasta K.Ç. için hastanın stabil olması sebebiyle 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, hasta R.M. için kan değerleri bakımından cerrahi veya diyalize gerek olmadığından 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, hasta A.T. için cerrahi girişim yapılmamış, plazmaferez hemodiyaliz girişiminde bulunulmadığı için 2. basamaktan ödeme yapılmasının uygun olduğunu, yapılan kesintilerin yerinde olduğunu belirterek açılan davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

YARGILAMA:

Dava, sağlık hizmeti satın alma sözleşmesi gereği davalı idarenin yaptığı kesintilerin haksız olduğu iddiasına dayalı alacak istemine ilişkindir.

Taraflarca ibraz edilen deliller dosyasına eklenmiş, resen araştırılması gereken hususlar araştırılmıştır.

Tarafların tüm delilleri toplandıktan sonra davacının alacağı yönünden dosya üzerinden bilirkişi incelemesi yaptırılmıştır.

Bilirkişi heyeti tarafından düzenlenen 18.03.2015 havale tarihli rapordan; davacı şirket tarafından davalı sigortalılarından H.M, K.Ç, A.T, R.M, T.N yönünden ağırlıklı olarak sözleşmeye aykırılık teşkil etmediği, davacının hak edişlerin kesilen toplam 164.205,50 TL cezaların davacıya iadesinin gerektiğini görüş olarak bildirdikleri görülmüştür.

Dosyaya sunulan delillere uygun, teknik bilgi açısından yeterli, gerekçesi denetime elverişli olan bilirkişi heyetinin raporu mahkememizce kabul edilmiştir.

GEREKÇE:

Yapılan denetim sonucu örnekleme yoluyla alınan ve inceleme yapılan hastalar yönünden uygulanan kesintilerin yerinde olup olmadığının tespiti için mahkememizce bir hukukçu, bir Sayıştay denetçisi, bir uzman hekimden oluşan heyetten alınan ve mahkememizce kabul edilen rapordan anlaşılacağı üzere; davacının, H.M, K.Ç, A.T, R.M, T.N isimli hastalar için yapmış olduğu işlemlerin tıbbi açıdan yerinde ve gerekli olduğu görülmektedir. Davacı tarafın özel hastanesinde sağlık hizmeti verilen, davalı Kurumun anlaşmalı sigortalıları olan bu hastalara ait tedavi giderlerinin kesintiye uğratacak tıbbi bir eksiklik, fazlalık, ihmal ya da kötüye kullanımı yoktur. Davalının bu hastalar için Ekim 2013 faturasından yapmış olduğu kesinti tutarının 164.205,50 TL olduğu anlaşılmakla haksız olarak kesilen bu miktarlar yönünden davanın kabulüne karar verilmiştir.

KARAR: Yukarda açıklanan nedenlerle;

Açılan davanın kabulü ile,

164.205,50 TL’ nin dava tarihinden itibaren davalıdan alınarak davacıya verilmesine,

            ……

Dair, taraf vekillerinin yüzünde kararın tebliğinden itibaren 15 günlük süre içerisinde Yargıtaya karşı temyizi kabil olmak üzere verilen karar açıkça okunup usulen anlatıldı. 21.05.2015

 

                        Katip                                                                         Hakim

 

T.C.
YARGITAY
13. HUKUK DAİRESİ

 

ESAS NO:
KARAR NO:

YARGITAY İLAMI

MAHKEMESİ   : ….. Mahkemesi

TARİHİ          : 21.05.2015

DAVACI                  : … HASTANESİ VEKİLİ AVUKAT FİLİZ TOLGAY

DAVALI                  : T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Taraflar arasındaki alacak davasının yapılan yargılaması sonunda ilamda yazılı nedenlerden dolayı davanın kabulüne yönelik olarak verilen hükmün süresi içinde davalı avukatınca temyiz edilmesi üzerine dosya incelendi gereği konuşulup düşünüldü.

KARAR

Dosyadaki yazılara, kararın dayandığı delillerle yasaya uygun geciktirici nedenlere ve özellikle delillerin takdirinde bir isabetsizlik bulunmamasına göre yerinde olmayan bütün temyiz itirazlarının reddi ile usul ve yasaya uygun olan hükmün ONANMASINA, 30.06.2015 gününde oybirliğiyle karar verildi.

 

Başkan                   Üye                Üye                   Üye                   Üye

Yorum Ekle
İsim
Yorumunuz onaylanmak üzere yöneticiye iletilmiştir.×
Dikkat! Suç teşkil edecek, yasadışı, tehditkar, rahatsız edici, hakaret ve küfür içeren, aşağılayıcı, küçük düşürücü, kaba, müstehcen, ahlaka aykırı, kişilik haklarına zarar verici ya da benzeri niteliklerde içeriklerden doğan her türlü mali, hukuki, cezai, idari sorumluluk içeriği gönderen Üye/Üyeler’e aittir.